Комментарий к статье 54

1. Выявление и лечение лиц, больных наркоманией, является обязанностью, которую приняла на себя Российская Федерация в связи с подписанием и ратификацией Конвенций ООН:
Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г.;
Конвенции о психотропных веществах 1971 г.;
Конвенции о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.
Согласно ст. 1 ФЗОН наркомания - это заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества, а больной наркоманией - это лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в соответствии с ФЗОН, поставлен диагноз "наркомания".
В части 1 комментируемой статьи закрепляется принцип гарантированности оказания наркологической помощи лицам, больным наркоманией, а также перечислены виды наркологической помощи, оказываемые этой категории больных в Российской Федерации. Оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется соответствующими положениями Конституции РФ, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Закон РФ от 22.07.1993 N 5487-1), ФЗОН, Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Федеральным законом "О лекарственных средствах", а также правовыми актами органов исполнительной власти (постановления Правительства РФ, приказы министерств), уставами (конституциями) субъектов Федерации, региональными законами и нормативными правовыми актами региональных органов исполнительной власти.
Подтверждением государственных гарантий наркологической помощи больным наркоманией служит то, что в Федеральной целевой программе "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 - 2009 гг." одной из ведущих задач является внедрение новых методов обследования, консультирования, диагностики и средств лечения, а также медицинской и социально-психологической реабилитации больных наркоманией. Важнейшими целевыми индикаторами и показателями целевой Программы является доля больных наркоманией, прошедших лечение и реабилитацию, длительность ремиссии у которых составляет не менее трех лет, по отношению к общему числу больных наркоманией, прошедших лечение и реабилитацию.
Затраты на лечение больных наркоманией тяжелым бременем ложатся на федеральный бюджет. По информации Минздравсоцразвития России, стоимость одного курса стационарного лечения больного наркоманией составляет 21 тыс. рублей.
Ежегодно такое лечение проходят свыше 50 тыс. человек. Таким образом, расходы только на стационарное лечение потребителей наркотиков в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в целом по стране составляют свыше 1 млрд. рублей в год.
Консультирование больных наркоманией представляет собой целевое информирование специалистом-наркологом обратившегося к нему лица по вопросам обследования, диагностики, лечения, реабилитации в связи со злоупотреблением наркотическими средствами или психотропными веществами. Обследование больных наркоманией - всестороннее медицинское исследование лица, злоупотребляющего наркотическими средствами или психотропными веществами, с целью определения существа болезни и состояния больного.
Диагностика наркомании - установление и изучение признаков лица, злоупотребляющего наркотическими средствами или психотропными веществами, с целью определения существа болезни и состояния больного. Лечение больных наркоманией - совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств).
Реабилитация больных наркоманией - совокупность медицинских (лечебных), психологических, воспитательных, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление его социального приемлемых поведенческих, личностных, социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления наркотических средств или психотропных веществ, вызвавших наркологическое заболевание. Цель реабилитации - возвратить больного наркоманией к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказа от потребления наркотиков и психотропных веществ, восстановления его нормативного личностного и социального статуса.
Задачами реабилитации являются:
формирование осознанной мотивации на включение в реабилитационный процесс и последующее участие в нем;
формирование жизненной перспективы на основе продолжения образования, развития трудовых навыков, правовой защиты и социальной поддержки;
восстановление семейных связей;
коррекция взаимоотношений с иными основными значимыми лицами;
осуществление комплекса терапевтических мер, направленных на деактуализацию патологического влечения к наркотическим средствам и психотропным веществам, устранение психических и соматических нарушений, предотвращение срывов и рецидивов.
2. Часть 2 комментируемой статьи закрепляет принцип добровольности оказания наркологической помощи больным наркоманией - по их просьбе или с их согласия. Отступление от этого правила допускается лишь в отношении несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, больных наркоманией, которым наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей (иных законных представителей).
В целях повышения качества лечебно-профилактической помощи несовершеннолетним, страдающим наркологическими заболеваниями и злоупотребляющим психоактивными веществами, согласно Положению об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения (утверждено Приказом Минздравсоцразвития России от 30.12.2003 N 623) при наркологических диспансерах (иных медицинских учреждениях) в качестве их подразделений созданы наркологические кабинеты. Они осуществляют лечебно-профилактическую и реабилитационную работу среди детей (до 17-летнего возраста включительно) с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, а также принимают меры по к активному и раннему выявлению несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотическими средствами, психотропными, токсическими веществами и алкоголем с последующим оказанием им медико-социальной и лечебной помощи.
Наркологический кабинет по обслуживанию детей должен быть по возможности изолирован от наркологического кабинета для лечения взрослых больных или от кабинетов по медицинскому обслуживанию детей с ненаркологической патологией (например, иметь отдельный вход и отдельный холл для ожидания больных). В наркологическом кабинете по обслуживанию детей имеют право работать врач-психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе, прошедшие подготовку в области детской наркологии и психиатрии.
Персонал кабинета осуществляет:
динамическое наблюдение несовершеннолетних с синдромом зависимости от психоактивных веществ (больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией), обеспечение преемственности в их лечении;
выявление и профилактическое наблюдение несовершеннолетних, склонных к употреблению психоактивных веществ с пагубными последствиями (злоупотреблению) или употребляющих психоактивные вещества с пагубными последствиями (злоупотребляющих);
профилактическую и при необходимости лечебную помощь несовершеннолетним, склонным к употреблению психоактивных веществ с пагубными последствиями (злоупотреблению) или употребляющим психоактивные вещества с пагубными последствиями (злоупотребляющим);
профилактическую, диагностическую и консультативную помощь несовершеннолетним с синдромом зависимости от психоактивных веществ (больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией);
амбулаторное лечение острых проявлений синдрома зависимости от психоактивных веществ;
поддерживающее, противорецидивное лечение несовершеннолетних на всем периоде динамического наблюдения;
неотложную госпитализацию в случаях, требующих безотлагательного стационарного лечения;
направление на плановое стационарное лечение несовершеннолетних, страдающих наркологическими заболеваниями;
проведение медицинского освидетельствования состояния опьянения различными психоактивными веществами;
медико-социальную помощь семье несовершеннолетних по месту учебы, работы, находящихся под наблюдением наркологического кабинета;
анализ эффективности оказания лечебной и профилактической помощи несовершеннолетним, находящимся под наблюдением кабинета;
мероприятия по социальной, психологической и трудовой реабилитации несовершеннолетних, состоящих под наблюдением в наркологическом кабинете;
консультативно-методическую помощь медицинским учреждениями по обслуживанию детского населения;
участие в профилактических мероприятиях в рамках профессиональной в учреждениях различной ведомственной принадлежности, работающих с несовершеннолетними;
изучение эпидемиологической ситуации с наркологическими заболеваниями среди несовершеннолетних зоны обслуживания;
обеспечение преемственности в лечебно-профилактической и реабилитационной работе с несовершеннолетними между амбулаторными и стационарными подразделениями учреждения);
планирование профилактической деятельности.
Существует определенное количество больных наркоманией, по различным причинам избегающих обращения в наркологические диспансеры на общих основаниях. Для охвата этой категории лиц, нуждающихся в наркологической помощи, в Российской Федерации существует анонимное лечение от наркомании.
Такие лица могут обратиться в анонимный наркологический кабинет. Его деятельность регламентирована Положением об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях, утвержденным Приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 327.
Анонимное лечение больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией может осуществляться в наркологических учреждениях и подразделениях. На обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного (стационарного) больного, в которой указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы.
При назначении амбулаторного лечения необходимые для этого лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках установленной формы на указанную больным фамилию. При этом:
запрещается выписывать лекарственные средства, включенные в Списки II и III Перечня, а также в Список 2 ядовитых веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков;
лекарственные средства, включенные в Список 1 сильнодействующих веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков, выписываются на рецептурном бланке формы 148-1у-88 в соответствии с установленными Минздравом России правилами выписывания рецептов на лекарственные средства в количестве не более чем на недельный курс лечения с обязательной записью в индивидуальной карте амбулаторного больного серии и номера рецептурного бланка, даты выписки и количества выписанного лекарственного средства и с указанием на рецептурном бланке номера индивидуальной карты амбулаторного больного.
Запрещается выписывать эфедрин, псевдоэфедрин, эрготамин, эргометрин. Больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, получающим медицинскую помощь анонимно, не могут выдаваться по просьбам больных или их законных представителей документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе.
Кадровое обеспечение амбулаторной анонимной медицинской помощи осуществляется согласно штатным нормативам медицинского, фармацевтического и иного персонала наркологических учреждений, диспансерных отделений и кабинетов, дневных наркологических стационаров. Количество кабинетов анонимной наркологической помощи устанавливается по потребности. Статистическая отчетность по указанным вопросам осуществляется в установленном порядке.
3. Согласно части 3 комментируемой статьи, если больной наркоманией, находящийся под медицинским наблюдением, продолжает потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняется от лечения, то ему по решению суда могут назначить принудительные меры медицинского характера. Аналогичные меры могут приниматься и к лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании.
Заметим, что ст. 97 УК РФ в первоначальной редакции предусматривала применение принудительных мер медицинского характера, соединенное с исполнением наказания, к лицам, совершившим преступления в состоянии вменяемости и нуждающимся в амбулаторном лечении от алкоголизма или наркомании. Принудительные меры медицинского характера применялись по решению суда.
Статья 98 УК РФ устанавливала, что целью применения принудительных мер медицинского характера является излечение осужденных больных наркоманией, улучшение их психического состояния, предупреждение совершения ими новых преступлений. Законодателем был также четко указан порядок продления, изменения и прекращения применения принудительных мер медицинского характера в отношении осужденных-наркоманов (ст. 102 УК) и место исполнения принудительных мер медицинского характера - по месту отбывания лишения свободы (ст. 104 УК).
Общий порядок исполнения наказания в отношении осужденных-наркоманов, связанный с применением мер медицинского характера, был определен ст. 18 УИК РФ. В соответствии с данной правовой нормой учреждения, исполняющие наказание в виде лишения свободы, к осужденным наркоманам по решению суда применяют принудительные меры медицинского характера, и если во время отбытия наказания будет установлено, что осужденный является наркоманом, то администрация учреждения направляла в суд представление о применении к осужденному принудительного лечения.
Сам процесс лечения осуществлялся в специализированных лечебно-исправительных учреждениях, а также в медицинских частях исправительного учреждения по месту отбывания наказания на основании Инструкции по организации принудительного амбулаторного лечения от алкоголизма и наркомании осужденных, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исправительной системы Российской Федерации, утвержденной Приказом Минюста России от 03.08.2001 N 229.
Однако Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ исключил из УК РФ положения о применения принудительных мер медицинского характера в отношении осужденных-наркоманов. Одновременно Федеральным законом от 08.12.2003 N 161-ФЗ в действующий УИК РФ было внесено изменение, в соответствии с которым к осужденным, больным наркоманией, учреждением, исполняющим наказание, в том числе в виде лишения свободы, по решению медицинской комиссии должно применяться обязательное лечение.
Последствия этих законодательных решений негативны: лечение осужденных-наркоманов выпало из сферы судебной власти, оказавшись полностью в ведении учреждений УИС. Кроме того, снизился уровень процессуальных гарантий прав лиц, к которым применяется обязательное лечение, оказался сокращенным круг лиц, совершивших преступление и страдающих наркоманией, подлежащих соответствующему лечению, поскольку ст. 18 УИК РФ допускает применение обязательного лечения в отношении осужденных к трем видам наказаний - ограничению свободы, аресту и лишению свободы, исполнение которых возложено на учреждения УИС.
При этом два вида наказаний из трех перечисленных реально не применяются, так как не созданы условия для их исполнения и, соответственно, отсутствует практика применения обязательного лечения с учетом специфики исполнения этих наказаний. Кроме того, внесенные законодателем в УИК РФ (см. выше) изменения входят в противоречие с положениями, предусмотренными ФЗОН <1>.
--------------------------------
<1> См. Приказ Минюста России от 03.08.2001 N 229 "Об утверждении Инструкции по организации принудительного амбулаторного лечения от алкоголизма или наркомании осужденных, отбывающих наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы Минюста России" (с изменениями от 31.10.2002).

Медицинская служба лечебного исправительного учреждения проводит принудительное амбулаторное лечение от алкоголизма или наркомании осужденных в тесном взаимодействии с психологической, режимной, оперативной и воспитательной службами. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит комиссионному освидетельствованию не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения такой принудительной меры.
Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения (при этом терапевтический курс не может продолжаться менее шести месяцев). В дальнейшем продление принудительного лечения производится ежегодно.
По истечении срока наказания в виде лишения свободы осужденный, которому было назначено принудительное амбулаторное лечение, соединенное с наказанием, подлежит освобождению из исправительного учреждения. В тех случаях, когда начатое лечение не закончено и освобождаемый нуждается в его продолжении, необходимая документация направляется в органы здравоохранения по месту жительства осужденного.
4. Часть 4 комментируемой статьи устанавливает, что больные наркоманией при оказании им наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с действующим законодательством РФ. Статья 17 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закрепляет право граждан Российской Федерации на охрану здоровья, которое обеспечивается "охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи".
При этом охрана здоровья и в том числе медико-социальная помощь обеспечиваются "независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств", гарантируется защита "от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность".
В соответствии со ст. 18 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, а также беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. Иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации.
Уточним, что согласно ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Больным наркоманией с иными инфекционными заболеваниями оказывается внимание со стороны государства. Приказ Минздрава России от 06.10.1998 N 290 "О медицинской помощи больным наркоманией с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами" предусматривает оказание стационарной медицинской помощи больным наркоманией, а при наличии показаний для стационарного лечения наркомании - в наркологических стационарах с привлечением для консультирования врачей-инфекционистов.
Амбулаторно-поликлиническая помощь и диспансерное наблюдение за больными наркоманией с иными инфекционными заболеваниями осуществляются в зависимости от местных условий наркологическими диспансерами (отделениями, кабинетами) и центрами по профилактике и борьбе со СПИДом. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными больными наркоманией в сельской местности возложено на кабинеты инфекционных заболеваний и наркологические (психоневрологические) кабинеты лечебно-профилактических учреждений.